Цифровий ревізор: як Південна Корея автоматично виявляє медичне шахрайство на $670 мільйонів

В Україні пацієнта можуть покласти в лікарню «на папері», а він про це ніколи не дізнається. Держава оплатить медичну послугу, якої фактично не було. У Південній Кореї такий сценарій виявляють автоматично – за допомогою алгоритмів аналізу великих даних, а обсяги попередженого шахрайства вимірюються сотнями мільйонів доларів.

HIRA: аналітичний мозок медичної системи

У Південній Кореї працює HIRA (Health Insurance Review and Assessment Service) – державна структура, яка виконує роль цифрового аудитора. Вона не просто збирає дані, а аналізує доцільність і коректність кожного страхового рахунку в національній медичній системі — до того, як гроші підуть на виплату.

База HIRA – це не вибіркові перевірки окремих лікарень. Це суцільний цифровий моніторинг, який охоплює 56,4 мільйона пацієнтів – фактично все населення країни – і понад 80 тисяч медичних закладів. Мільйони транзакцій щодня.

Система автоматично перевіряє, чи виправдана госпіталізація, чи відповідає план лікування встановленому діагнозу згідно з протоколом і чи не завищена вартість послуги. Якщо алгоритм бачить аномалію – рахунок блокується для ручної перевірки експертами. Гроші не виплачуються, поки сумнів не знятий.

Як алгоритми ловлять шахраїв

Лише у 2020 році система виявила страхового шахрайства на суму 898,6 мільярда вон – близько 670 мільйонів доларів. За період 2018-2020 років виявлені обсяги зловживань зросли на 12,6%. Це свідчить не про те, що шахрайства стало більше, а про те, що система постійно вдосконалює алгоритми і знаходить приховані схеми там, де раніше їх пропускали.

Серед аномалій, які шукає система:

— нетипові патерни призначень: наприклад, коли лікар масово призначає дороге МРТ пацієнтам із легким забоєм;

— часові та географічні парадокси: коли лікар нібито провів 40 годин прийомів за одну добу або пацієнт одночасно «отримував» процедури у двох різних клініках;

— завищення складності діагнозу: коли звичайну застуду кодують як важку пневмонію, щоб отримати більшу виплату від держави.

«Лікарні-привиди» та фіктивні родичі

Корейський досвід показує, що корупція в медицині може набувати цілком індустріальних масштабів. Серед найпоширеніших схем, які виявляє HIRA у співпраці з Національною поліцією:

Фіктивні госпіталізації — пацієнтів оформлюють як стаціонарних хворих, хоча фізично вони перебувають вдома або на роботі. Медичні працівники вписували у стаціонарні журнали членів власних родин, щоб отримувати страхові виплати за їхнє «лікування».

Ghost hospitals — заклади, які існують здебільшого на папері. Їхні власники купують або орендують ліцензії справжніх лікарів, щоб отримати доступ до системи, а потім генерують потік фейкових послуг і рахунків за процедури, яких ніхто ніколи не проводив.

Україна: дані є, аналізу немає

Україна зробила важливий крок, запровадивши систему eHealth та електронні записи. Але на сьогодні ми маємо базу для збору інформації — без повноцінного інструменту для її глибокого аудиту.

НСЗУ фінансує медичні послуги за деклараціями та звітами від закладів. Якщо звіт формально правильно заповнений — з коректними кодами діагнозів — система, найімовірніше, автоматично пропустить його на оплату. Це підтвердила і справа березня 2026 року: 70 обшуків, 18 підозрюваних посадовців, 108 мільйонів гривень збитків. Схема з фіктивними послугами в ЄСОЗ працювала саме тому, що автоматичного перехресного аналізу клінічної доцільності в масштабах країни не існує.

Корейський досвід показує: вирішення цієї проблеми не потребує нової системи — потрібен аналітичний рівень поверх існуючої. Автоматичні тригери на аномалії, блокування виплат до перевірки, а не після — і масштаб виявленого шахрайства почне вимірюватися не постфактум, а до того, як гроші підуть не туди.

ГО «Медицина без корупції» виступає за запровадження в Україні механізму автоматичного аудиту медичних рахунків за зразком HIRA — як невідкладного кроку до прозорої системи охорони здоров'я.